PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO

PAGINA 1 DE 1

INSTITUCIONAL

IMPLANTAÇÃO: 04/2019

DOC nº 010

REVISÃO: nº 3 – 04/2025

PRÓXIMA REVISÃO: 04/2027

PADRONIZAÇÃO E GESTÃO DE DOCUMENTOS INSTITUCIONAIS

• OBJETIVO

 

Definir, estabelecer e orientar as diretrizes básicas para formatação, emissão e controle de documentos, em termos de redação, padronização de layout, critérios para elaboração, estrutura dos textos, aprovação, revisão e distribuição quando novos documentos forem elaborados ou quando for necessário revisar os já existentes.

 

• ABRANGÊNCIA

 

Institucional

 

• RESPONSABILIDADES

 

Comissão de Qualidade.

 

• JUSTIFICATIVA

 

Padronizar os tipos de documentos utilizados na Instituição, a fim de manter organizado os processos que definem a atuação na assistência hospitalar, bem como nas áreas estratégicas administrativas.

 

• Planejamento estratégico: é um plano formalizado que estabeleça os objetivos e as metas da organização, baseado nas análises do ambiente interno e externo e identidade organizacional.
• Políticas Organizacionais: são os documentos institucionais que definem as diretrizes organizacionais e direcionam todos os departamentos estrategicamente em suas atividades.
• Regimento: é o documento padronizado para definir a atuação das comissões e do Corpo Clínico.
• Normas: é o conjunto de padrões, regras e diretrizes colocadas de forma simples, que contém orientações comportamentais ou especificações técnicas que devem ser seguidas e respeitadas.
• Protocolo Clínico: é documento padronizado para descrever atividades do corpo clínico.
• POP (Procedimento Operacional Padrão): são documentos que descrevem a maneira de execução das atividades diárias, de todos os departamentos e/ou setores.
• Formulários: são documentos anexos aos POPs, os quais são pré-impressos para que os colaboradores possam registrar dados e informações formalizando as atividades.
• Rotina técnica: são os documentos com a descrição das atividades desempenhadas pelas equipes.
• Fluxograma: são documentos que ilustram de forma mais objetiva alguns processos internos curtos e substituem o POP.
• Manual: São documentos que definem as normas de áreas específicas institucionais, bem como comportamentais dos colaboradores.
• SLA (Service Level Agreement): são os contratos intersetoriais que detalham os principais pontos dos serviços prestados internamente entre os setores.
• Diretos e Deveres dos pacientes não entra em nenhuma classificação, é divulgado como documento próprio.

 

 

• ABREVIAÇÕES

 

DOC: Documento

PE: Planejamento estratégico

PO: Políticas Organizacionais

REG: Regimento

NO: Normas

PROT: Protocolo Clínico

POP: Procedimento Operacional Padrão

RT: Rotina Técnica

FL: Fluxograma

MA: Manual

SLA: Contrato Intersetorial

 

 

• PROCEDIMENTOS

 

Os documentos da Ophthal, seguirão uma numeração sequencial antecedido pela abreviatura DOC, independente do tipo de documento.

 

Os documentos padronizados pela Ophthal, podem ser alterados, nas seguintes situações:

• Quando houver alguma mudança no processo;
• Quando chegar 30 dias antes de sua data de revisão.

 

6.1.Elaboração: qualquer colaborador dos setores pode identificar a necessidade de alterar um documento, visando à melhoria contínua do processo descrito. Com a necessidade identificada, o gestor deverá informar a Comissão de Qualidade e levar o assunto a uma reunião, onde será discutido e revisado para ser redigido em linguagem adequada ao usuário, utilizando o modelo proposto e facilitando o seu entendimento.

 

6.2.LayOut: todos os documentos terão o cabeçalho e rodapé definidos, conforme anexo I.

 

6.3 Formatação: utilizar da fonte padronizada, marcadores e numeração para organização visual, realce e estrutura do documento.

• Nome da Fonte: Arial
• Tamanho da Fonte: 10 para cabeçalho e texto; 9 para o rodapé.
• Tópicos: em maiúsculas e negrito.
• Marcadores: ●
• Numeração: Tipo: números (1. /2./ 3.)
• Estrutura dos tópicos: numéricos e sempre alinhado à direita (1.1/ 1.1.1 /1.1.1.1)

 

6.4 Anexos: Nos anexos de cada procedimento, deverá conter no cabeçalho:

• Logo da Ophthal.
• Título em letras maiúsculas e em negrito.
• Identificação a qual documento está vinculado/citado.

6.4.1 Os anexos podem ou não conter rodapés.

 

6.5 Estrutura:

6.5.1 O Planejamento Estratégico é descrito em formato de texto com tópicos numéricos.

6.5.2 As Políticas são descritas em formato de texto, com tópicos numéricos e/ou alfabéticos.

6.5.3 Os regimentos são descritos em formato de textos com tópicos numéricos e/ou alfabéticos.

6.5.4 As Normas são descritas em formato de texto com marcadores numéricos e de bolinha, conforme segue:

• • Objetivo
  • Aplicação
  • Responsabilidades
  • Normas

6.5.5 Os Protocolos são descritos em formato de texto com marcadores numéricos e de bolinha, conforme segue:

• Introdução
• Responsabilidades
• Tipos de determinada doença, se for aplicável
• Conduta.

 

6.5.6 POPs são descritos em formato de textos com tópicos numéricos, conforme segue:

• Objetivo: descrever a finalidade do POP.
• Abrangência: definir a área responsável pela execução.
• Responsabilidade: citar o responsável pelo monitoramento da atividade descrita no POP.
• Justificativa: descrever a razão pela qual o POP está sendo elaborado.
• Abreviações e Definições: elaborar lista de abreviações e definir os nomes técnicos inerentes aos procedimentos de cada área.
• Procedimento: descrever com clareza o passo a passo dos procedimentos a serem executado, obedecendo a sequência de realização. Este capítulo deve ser dividido em subcapítulos numéricos, conforme a atividade.
• Anexos: são todos os formulários utilizados para determinar ou registar um processo.
• Referências: relacionar o número e o título dos documentos internos ou externos à empresa que são citados no texto ou documentos que foram utilizados como referência na elaboração POP.
• Descrição da última revisão: relacionar em tabela tudo que foi acrescentado ou retirado da última versão.

 

6.5.7 As Rotinas técnicas seguem o seguinte padrão:

• Quadro 1: Agente / Atividade
• Quadro 2: Riscos / Materiais
• Quadro 3: Observações
• Quadro 4: Resultados esperados

 

6.6. Controle, Emissão e Distribuição: os documentos após aprovados pela Comissão de Qualidade, serão distribuídos na forma de cópia controlada em reunião para os setores envolvidos nos processos. Os gestores devem deixar disponíveis em pastas identificadas todos os documentos de seus respectivos setores assistenciais e na rede da Ophthal, a qual o setor de T.I fica responsável em gerenciar o acesso de acordo com cada área. Todos que receberem as cópias controladas devem assinar o Livro de protocolo de correspondência.

   6.6.1 A Comissão da Qualidade é responsável pelo controle de todos os documentos através de uma planilha de Gestão de Documentos e os originais ficam arquivadas em pastas, na matriz.

  6.6.2 Revisão e Alteração: a alteração e revisão podem ser realizadas a qualquer momento que se fizer necessário, no entanto todos os documentos têm o prazo definido de 2 (dois) anos, descrito no momento da emissão, que é indicado no cabeçalho de cada documento.

 

6.7.  Todos os documentos originais fora de uso dever ser guardados na sessão de documentos obsoletos, e registrado o controle na planilha de Gestão de documentos. As cópias controladas recolhidas serão destruídas e descartadas pela comissão da Qualidade.

 

6.8. Treinamento: deve ser realizado para que os colaboradores das áreas tenham conhecimento do conteúdo dos documentos aplicáveis à sua atividade, sendo que todos treinamentos devem ser aplicados pelo gestor da área e registrado em formulário específico.

 

 

7. ANEXOS

 

7.1 Layout do PE, PO, REG, NO, PROT, POP, RT, MA e SLA:

 

7.2 Layout do Formulário

 

Cabeçalho

7.3 Layout do rodapé de todos os documentos, sendo que nem todos os formulários anexos, devem conter o rodapé.

Elaboração Nome – Área

Revisado Nome – Área

Aprovação: Nome – Área

1. REFERÊNCIAS

• Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)
• IBES – Instituto Brasileiro de Excelência em Saúde
• Manual Brasileiro de Acreditação – Versão 2018-2022 Volume 1

2. DESCRIÇÃO DA ÚLTIMA REVISÃO

TOPICO

DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO/REVISÃO

 

Elaboração Jeiéli Lucas – Ger. Suprimentos Kathaline Fukushima – Sup. de atendimento

Revisão Bruna Oliveira – Coord. Adm Comercial

Daiane Cristina – Coordenação MoemaAprovação
Evandro Schapira
Coordenador da Qualidade