PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO

PAGINA 1 DE 1

INSTITUCIONAL

IMPLANTAÇÃO: 04/2016

DOC nº 005

REVISÃO: nº 05 – 04/2025

PRÓXIMA REVISÃO: 02/2027

POLÍTICA DE SEGURANÇA DO PACIENTE

1. Identificação do paciente.

Garantir a identificação correta do paciente em qualquer ambiente das Unidades Assistenciais;

Todo paciente deve ser identificado pelo nome completo e data de nascimento. Os dois identificadores devem ser aplicados em toda abordagem ao paciente.

Garantir a checagem da identificação do paciente na admissão, transferência interna ou externa e antes do início dos cuidados de qualquer tratamento ou procedimento.

Todo documento oficial da instituição, como e-mail com solicitação de exames para outras unidades deve conter o nome completo e data de nascimento do paciente ao qual se refere.

Pedidos de compra para o setor de suprimentos deve conter o nome completo e data de nascimento do paciente, como: solicitação de compra de lente intraocular, solicitação de materiais especiais e medicação.

 

 

2. Cuidado Limpo e Cuidado Seguro – Higienização das Mãos

 

A higienização das mãos tem a finalidade de prevenir e reduzir as infecções relacionadas à saúde, sendo impreterível o conhecimento e cumprimento das recomendações e diretrizes da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).

 

Higienizar as mãos de acordo com os 5 (cinco) momentos previstos:

• Antes do contato com o paciente;
• Imediatamente antes da realização de procedimento;
• Imediatamente após riscos de exposição a fluidos corporais;
• Após contato com o paciente;
• Após contato com as áreas próximas ao paciente (mesmo sem tocá-lo).

 

3. Cirurgia Segura

 

3.1 – Garantir a comunicação eficaz e adequada entre os membros da equipe;

3.2 – Identificar corretamente o paciente e orientá-lo a participar da marcação do local da intervenção cirúrgica;

3.3 – Garantir registro e conferência do prontuário em todas as suas fases (conduta médica, registro dos procedimentos cirúrgicos e anestésicos e conferência dos exames oftalmológico e laboratoriais);

3.4 – Confirmar se os materiais imprescindíveis para realização dos procedimentos estão na sala cirúrgica e se o carrinho de emergência está adequado, completo e conferido;

3.5 – Garantir a verificação nas diferentes etapas do processo cirúrgico, montagem de sala cirúrgica,

Profilaxia cirúrgica antes da indução anestésica:

Revisar verbalmente com o próprio paciente, sempre que possível, sua correta identificação e o local correto da intervenção cirúrgica;

Confirmar que o procedimento e o local da cirurgia estão corretos.

Confirmar o preenchimento completo do consentimento para cirurgia e a anestesia.

Confirmar visualmente o sítio cirúrgico correto e sua demarcação realizada pelo profissional que irá realizar o procedimento e/ou pelo paciente;

 

3.6 – Revisar verbalmente com o anestesiologista histórico de reação alérgica.

3.7 – Antes da incisão/aplicação – CHECAGEM OBRIGATÓRIA:

Neste momento, a equipe fará uma pausa, antes da incisão/aplicação cirúrgica, para realizar os seguintes passos:

Confirmar a realização da cirurgia correta, no paciente correto, no sítio cirúrgico correto;

A enfermagem deve verificar os pontos críticos da assistência, como indicadores de esterilização e equipamentos necessários para a cirurgia;

 

3.8 – Antes de transferir o paciente da sala de cirurgia – CHECAGEM OBRIGATÓRIA:

Confirmar a identificação e armazenamento correto de material para biópsia;

Confirmar a anotação e encaminhamento de problemas com algum equipamento

Solicitar pausa nas atividades dos profissionais, para a realização de cada etapa da lista de verificação, que deverá ser feita em voz alta; (Time out)

Garantir o registro em prontuário dos procedimentos de verificação – CHECAGEM OBRIGATÓRIA – foram realizados, bem como os nomes dos profissionais que participaram, com a devida identificação profissional, assinatura e número do conselho de classe, eliminando os espaços em branco.

 

 

4. Paciente envolvido com a própria Segurança

 

Compartilhar decisões sobre o tratamento e procedimento, por meio de informações referentes aos potenciais benefícios, riscos e prejuízos sobre cada opção que for apresentada:

 

• Avaliar as dificuldades de comunicação (barreiras de linguagem, falta de entendimento das orientações), contexto social e fatores de personalidade que prejudicam a tomada de decisão adequada. A compreensão destes aspectos deve ser feita com o envolvimento do acompanhante;
• Utilizar meios adequados e linguagem compreensível para disponibilizar as informações aos diferentes grupos de pessoas;
• Utilizar recursos que se adaptem aos pacientes que tenham barreiras visuais, auditivas e de fala, respeitando o tempo de cada paciente para compreender as informações fornecidas, verificando se este as compreendeu e repetindo sempre que necessário, caso os objetivos não tenham sido alcançados;
• É de direito o paciente solicitar as informações registradas no prontuário a respeito dos seus cuidados e tratamento, mantendo os documentos devidamente preenchidos, claros e sem rasuras. O paciente tem o direito de saber se os profissionais e procedimentos que compõem a sua assistência são adequados para garantir uma assistência segura;
• Ouvir o paciente, atentando-se às suas observações e respondendo aos seus questionamentos;

 

 

5. Consentimento informado.

 

Os termos de consentimento informado, são documentos entregues ao paciente pelo médico, após esclarecimentos sobre o procedimento a ser realizado.

As informações transmitidas ao paciente devem ser detalhadas, claras e objetivas, esclarecendo os limites, riscos e desconfortos inerentes a cada procedimento proposto antes da assinatura do termo de consentimento informado.

A Ophthal entende ser da mais alta relevância, que o prontuário do paciente ou qualquer registro de exames com contraste, e procedimentos cirúrgicos contenham tais informações.

O entendimento institucional é de fortalecer a integração entre profissional de saúde e paciente, visando assegurar o seu pleno entendimento sobre a proposta terapêutica.

 

 

6. Comunicação Efetiva

 

6.1 Comunicar em tempo hábil e de forma clara os resultados críticos de exames;

6.2 Assegurar que ordens verbais ou comunicações, por qualquer meio, sejam claramente entendidas;

6.3 Assegurar que os procedimentos realizados por meio de prescrições verbais ou telefônicas, em virtude de emergências, estejam de acordo com o definido pela Unidade Assistencial e, que tão logo possíveis tais prescrições sejam devidamente registradas em prontuário e prescrição médica;

6.4 Anotações claras e identificação no prontuário.

6.5 Garantir que as informações referentes ao planejamento terapêutico e a assistência prestada, inclusive após a ocorrência de eventos sentinela, estejam disponíveis de forma clara e objetiva em prontuário, contendo:

 

• Anamnese;
• Exames solicitados e seus respectivos resultados;
• Hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
• Evolução diária com data e hora, com a discriminação de todos os procedimentos efetuados.
• Cumprir as diretrizes da Comissão de Prontuários Institucional;
• Garantir o Consentimento Informado a todo paciente ou seu responsável legal a respeito do procedimento proposto, devidamente assinado.

 

7. Garantir as práticas na passagem de plantão:

 

• Registrar as condições do paciente, os medicamentos utilizados, resultados de exames, previsão do tratamento, recomendações sobre os cuidados e alterações significativas em sua evolução;
• Informar sobre os procedimentos realizados no paciente e, no caso de crianças, informar qual o acompanhante e/ou responsável legal que acompanhou a realização dos procedimentos;
• Registrar as informações em instrumento padronizado na Unidade Assistencial para que a comunicação seja efetiva e segura.
• Evitar uso de siglas e abreviaturas. Quando necessário, que estas sejam de uso padronizado pela instituição.

 

 

8. Análise de risco para queda:

 

• Uso de sedativos;
• Visão reduzida (glaucoma, catarata, dentre outras);
• Jejum e risco de hipoglicemia;
• Mobiliário (berço, cama, escadas, tapetes);
• Riscos ambientais (iluminação inadequada, pisos escorregadios, superfícies irregulares);
• Calçado e vestuário não apropriados;

 

• Orientar o paciente e acompanhante a solicitar ao profissional auxílio para a saída do leito ou poltrona;
• Disponibilizar cadeira de rodas, nos casos de remoção ou quando necessário (mal súbito, enjoo, tontura);
• Criar ambiente físico que minimize o risco de quedas, como barras de segurança nos banheiros, corrimões nas escadas, utilização de fitas antiderrapantes e placas de informação;
• Monitorar periodicamente o funcionamento correto das camas, e grades, solicitando manutenção quando identificado mau funcionamento, bem como documentar as intervenções preventivas realizadas.

 

8.1 A contenção mecânica deverá ser realizada e monitorada pela equipe de enfermagem, conforme determinação institucional de contenção.

8.2 O profissional da assistência deve comunicar e registrar casos de queda, criando medidas necessárias para diminuir danos relacionados à sua ocorrência.

 

9. Transferência interna, externa e controle de movimentação

 

Assegurar a inclusão das indicações e condições clínicas do paciente no prontuário para o transporte;

Garantir que os cuidados prestados na unidade de origem tenham continuidade na unidade de destino;

 

10. Gerenciamento e uso Seguro de Medicamentos

 

10.1 Assegurar seleção e padronização de medicamentos, visando a qualidade dos fornecedores e programação de abastecimento da instituição.

10.2 Definir medicamentos de alta vigilância e garantir o uso seguro dos mesmos nas unidades de saúde.

10.3 Garantir a participação do profissional farmacêutico nas diversas comissões e no desenvolvimento de protocolos referentes a medicamentos.

10.4 Definir em conjunto com a CCIH a padronização e uso de antimicrobianos na instituição.

 

11. Protocolos de Prevenção e Atuação Rápida

 

11.1 Garantir a segurança do paciente com foco nos eventos de maior prevalência e ou gravidade, a fim de orientar os profissionais da assistência para ação segura em todo o processo:

11.2 Prevenção: intensificação nos treinamentos e nas práticas de lavagens de mãos dos profissionais do centro cirúrgico; redução da validade dos colírios utilizados no pré/intra/pós-operatório (1 dia de validade após a abertura); auditoria interna do NSP das práticas da equipe multidisciplinar do centro cirúrgico; padronização do Manual de Limpeza e dos saneantes utilizados, seguindo os protocolos validados pela CCIH e NSP da instituição.

11.3 Atuação rápida: definido pelo corpo clínico que a avaliação do pós-operatório será sempre realizada pelo médico especialista no dia seguinte ao procedimento. Em caso de evidências clínicas de infecção hospitalar, o paciente será encaminhado ao centro cirúrgico imediatamente para antibioticoterapia e coleta de amostra microbiológica para análise do evento adverso; procedimento cirúrgico de correção – se necessário, conforme avaliação médica. O paciente pós-alta será acompanhado por uma equipe multidisciplinar, a fim de que seja sabido o andamento clínico do mesmo.

 

12 Considerações importantes

 

  Desenvolver estratégias de Educação Permanente para todos os profissionais próprios e terceiros envolvidos na assistência, para disseminar todas as rotinas institucionais relacionadas as metas de Segurança do Paciente, que devem abordar:

• Importância da Identificação correta do paciente;
• Higiene das mãos;
• Uso racional de antibióticos;
• Entendimento e aprendizado com os eventos adversos;
• Entendimento e gerenciamento dos riscos da assistência;
• Melhorias da Qualidade.

 

Capacitar os profissionais para o uso de novos dispositivos e tecnologias.

A segurança do paciente é uma responsabilidade de todos os profissionais da instituição independente da equipe, processo ou unidade em que esteja. Portanto, toda e qualquer ação que possa gerar dano ao paciente deve ser comunicada.

A instituição baseia-se na Resolução – RDC n° 36 para definir os protocolos de segurança do paciente. Realizando acompanhamento de cumprimento dos itens aplicáveis. 

A instituição conta com o Núcleo de Segurança do Paciente, o qual recebe as notificações de eventos adversos, faz o acompanhamento das seis metas preconizadas pela OMS, realiza a análise desses e auxilia os gestores na determinação de planos de ação para minimizar os riscos.

13  Gestão de Riscos

O Gestão de risco é responsável pela identificação dos riscos da instituição e pela tomada de decisão para a redução das consequências ou da probabilidade de ocorrência dos eventos.

A gestão de riscos deve permear a organização como um todo, visto que um hospital, mesmo que temático como a Ophthal é um organismo vivo, complexo e onde todas as áreas são interdependentes, sendo que fatalmente um risco financeiro não mitigado, atingirá a assistência de um paciente na outra ponta. Desta forma, a Gestão de riscos permeia tanto os processos Primários quanto os de Apoio, de um modo resumido sendo: os Processos Administrativos-Financeiros, os Processos Assistenciais, os Processos Ocupacionais e os de Gerenciamento de Resíduos. A priorização no desenvolvimento do mapeamento dos processos e dos riscos devem seguir a mesma ordem da Matriz de Priorização, sendo primeiro desenhados e mapeados os processos e riscos elencados como estratégicos.

A tipologia dos riscos é segregada em 2 grupos, os organizacionais e os Assistenciais, sendo:

• Riscos Organizacionais: Jurídico, financeiro, Estratégicos, Compliance, Gestão de Pessoas, Imagem, Segurança da Informação.
• Riscos Assistenciais: Relacionados às metas de segurança

O levantamento dos riscos a serem analisados serão apoiados tanto pelo levantamento dos perigos já conhecidos e descritos pelas equipes de trabalho e pelos apontamentos nas auditorias internas, quanto pelas notificações de eventos (DOC011), sendo preferencialmente utilizado para a análise a ferramenta FMEA. Desta forma podemos atualizar mensalmente os documentos com as notificações, havendo algum fato novo.

 

Elaboração Jeiéli Lucas – Ger. Suprimentos Marcia Casagrande – Ger. Centro cirurgico Cristiane Hirai – Ger. Operacional Giuliana Baraldo – Ger. Operacional Corporativa Caroline Ribeiro – Ger. Adm/Finan. Corporativa

Revisão Pamela Almeida – Ger. Centro Cirurgico

Aprovação Evandro Schapira Coordenador da Qualidade